CONTOH BUKU INDUK PTK

DATA INDUK PEGAWAI / GURU,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

No Urut : …………

	Pas Photo 3 x 4 Cap tiga jari kiri

 

IDENTITAS PRIBADI

Nama                          :                                                                                  

Jenis Kelamin              :                                                                                  

Tempat, Tanggal lahir            :                                                                                  

Status Kepegawaian    :                                                                                  

NIP / NBM / NUPTK    :                                                                                  

Agama                         :                                                                                  

Status Perkawinan      : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)

Suami / Istri                :                                                                                  

No	Nama Suami / Istri	Tanggal lahir	Tanggal Perkawinan	Keterangan

Anak                            :

No	Nama Anak	a.k a.t a.a	Tempat dan Tanggal lahir	Nama ibu / ayah

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat Rumah                        :                                                                                  

Status rumah               :                                                                                  

Nomor Telepon           :                                                                                  

Jarak ke Kantor           :                                                                                  

KETERANGAN JASMANI

Berat badan                :                                                                                  

Tinggi Badan               :                                                                                  

Golongan Darah          :                                                                                  

Penyakit berat pernah diderita :                                                                   

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No	Jenjang Pendidikan	Fakultas / Jurusan	Tamat Tahun
1
2
3
4
5

KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING

No	Jenis dan Tempat	Lamanya			Tingkat	Ket.
		Tahun	Bulan	Hari

RIWAYAT PEKERJAAN

No	Jenis Pekerjaan	Tahun	Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN

No	Mata Pelajaran	Jenis Sekolah	Kelas	Tahun

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No	Nama Organisasi	Jabatan	Tahun
1
2
3

LAIN – LAIN

TMT di Sekolah ini                  :                                                                                  

Meningggalkan sekolah ini     :                                                                                  

Alasan Meninggalkan **)       : a. Pindah Tugas ke                                                   

                                                  b. Mengundurkan diri

                                                  c.                                                                              

                                                                                                ______________, ________________

                                                                                                Tanda Tangan

*)         : Coret yang tidak perlu                                              ( ______________________ )

**)       : Pilih salah satu